子宫肌瘤的诊断与管理 Fibroids: diagnosis and management(一)

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所属分类:不孕不育

Mary Ann Lumsden professor of gynaecology and medical education1, Ibraheem Hamoodi specialist trainee and research fellow1, Janesh Gupta professor of obstetrics and gynaecology2, Martha Hickey professor of obstetrics and gynaecology3
1University of Glasgow, Glasgow Royal Infirmary Campus, Glasgow G31 2ER, UK; 2University of Birmingham, Birmingham Women's Hospital, Birmingham, UK; 3The University of Melbourne and the Royal Women's Hospital, Royal Women's Hospital, Parkville, Melbourne, Australia

张紫寒 译  王淑珍 校  首都医科大学附属北京朝阳医院 妇产科
选自:英国医学杂志中文版2016年12月第19卷第12期第704-710页

你必须掌握的•肌瘤一般无症状,经超声确诊后一般不需治疗,必要时行磁共振成像检查
•患者要了解所有有效的治疗选择:药物治疗、影像学治疗及手术治疗,以及每种治疗方法的适应证与禁忌证
•药物治疗肌瘤导致的经量增多是有效的,但缺乏临床证据支持
•患者还需要明白,目前给予的建议或选择的治疗方案往往是基于经验的治疗,缺乏充足的临床证据,特别是像子宫肌瘤剔除术这样经典的治疗方法
•子宫切除术可有效治疗子宫肌瘤,但保守性手术和影像学治疗更好,治疗要个体化
•黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤可能降低妊娠率,但肌瘤剔除术对提高生育能力的作用尚缺乏循证医学证据
来源及选择标准检索Medline、Embase、Cochran图书馆等全文数据库中妇产科领域英文文献,检索词包括“fibroids”“leiomyoma”及相应的变形词。一些循证医学指南推荐的文献也纳入检索标准,如英国国家健康与临床优选研究所(NICE)发表的文献。

子宫平滑肌瘤(简称子宫肌瘤)是女性最常见的良性肿瘤,可表现为单发或多发,从几毫米到几十厘米或更大,大小不一。据调查,近70%的50岁白人女性及80%以上的50岁黑人女性均可检出至少一个子宫肌瘤1。框图1罗列了子宫肌瘤的几种危险因素。症状性肌瘤往往需要手术治疗,造成相当大的医疗费用负担2。这篇综述旨在为非专业人士提供关于子宫肌瘤的检查及处理的最新知识。本文也特别描述了当前知识的缺口。
框图1 子宫肌瘤的高危因素•种族——黑人及亚洲女性的发病率较白人女性更高,多发肌瘤更常见1
•遗传——一级亲属患子宫肌瘤的女性发病率更高3
•年龄——育龄期女性发病率随年龄增长而升高4
•初潮年龄过早(早于11岁)4
•妊娠——足月妊娠的女性发病率较低5,未育女性子宫肌瘤更常见6
•激素避孕——含孕激素的注射用避孕药和口服避孕药可减少罹患肌瘤的风险6,7
•肥胖——体重增加及向心性肥胖可增加子宫肌瘤的发病率8
何为肌瘤?好发于哪些器官?

肌瘤由平滑肌细胞和成纤维细胞组成,位于子宫肌层,质硬,圆形,剖面为旋涡状。其病理生理学特点尚不明确,猜测平滑肌瘤是由单个平滑肌细胞突变而来3。子宫是肌瘤最常见的生长器官(图1)。肌瘤的生长位置与症状及生活质量有关。例如,黏膜下肌瘤可能导致经量增多及生育问题;较大的肌瘤可能从子宫内膜层扩展到浆膜层,占据更多空间。

影响肌瘤生长的因素有哪些?

雌、孕激素能够控制子宫肌瘤的增殖及稳定,所以大多数治疗是通过抑制性甾体激素的合成或抑制其作用来实现的。目前认为雌激素的主要作用是介导孕激素受体的表达,从而使肌瘤对孕激素做出反应9。激素替代治疗可能导致肌瘤的生长,但这一观点临床上尚未确定10。
子宫肌瘤的病程经过?

初潮前女孩子宫肌瘤非常罕见,绝经后肌瘤萎缩。一项对122例绝经前妇女的回顾性研究,绝经前女性至少两次经阴道超声(两次超声的检查中位间隔时间为两年),对其检查结果分析显示:绝经前妇女子宫肌瘤的体积每年增长约35%,且小肌瘤(<2 cm)或肌壁间肌瘤增长最快11。
出现肌瘤症状时患者应该如何?

子宫肌瘤往往是无症状的。肌瘤的典型症状是月经异常及压迫症状,尤其是出现严重经量增多(框图2)12时,对生活质量产生不良影响。这类患者常需要接受治疗13。症状与肌瘤大小不一定相关。

框图2 子宫肌瘤的相关症状•经量增多
•盆腔痛
•继发性痛经
•腹胀或自觉包块
•压迫症状——如盆腔受压及不适感
•泌尿系统问题如尿频、尿急、尿失禁及肾盂积水
•非特异性肠道问题
•不孕
症状的发生情况要依据大样本量的人群研究,最近一篇系统性综述提出月经不调及盆腔痛是子宫肌瘤最常见症状14。
何时需要检查肌瘤?

子宫肌瘤很常见,随着高分辨超声技术的广泛应用,肌瘤常被偶然诊断。症状性子宫肌瘤患者在初诊时应对妇科病史进行评估,包括宫颈筛查,应进行盆腔检查排除肿块存在,及检查血红蛋白以明确缺铁性贫血的情况。此外,如出现泌尿系统症状,还应检查中段尿以排除泌尿系感染。诊断不明确或症状及影像学可疑恶性肿瘤时,应及时进行进一步检查。无症状性子宫肌瘤患者若诊断明确,通常不需要进一步检查或治疗。
患者何时需要到转诊至二级医疗机构?

对初始治疗无效的症状性子宫肌瘤患者需进一步诊治,有些患者可尝试保留子宫的治疗。子宫肌瘤一般不引起不规则出血,故出现异常子宫出血的患者应尽早接受进一步治疗,当出现框图3中列出的几种症状或体征时3,需尤为重视。子宫肌瘤合并不孕的患者应于当地生殖中心接受标准的初步检查。
哪种影像学检查手段可用于评估子宫肌瘤?

当腹、盆腔检查可疑子宫肌瘤时,首选超声检查。大多数情况下超声可显示肌瘤的大小、位置、数量,提示肌瘤与症状的相关性15。比如,突向膀胱的肌瘤可以解释患者的泌尿系统症状。由于子宫平滑肌肉瘤的诊断依据是组织学病理,影像学检查包括超声等手段均不能用于诊断子宫平滑肌肉瘤。一项系统性综述表明,盐水膨宫状态下宫腔镜能更准确地观察黏膜下肌瘤的轮廓。如需行宫腔镜检查,应该有宫腔镜专用门诊诊室(图2)。大多数患者行宫腔镜检查时不需要麻醉。经阴道盆腔超声及诊断性宫腔镜检查只是补充检查手段,不能替代宫腔镜手术治疗16,17。

某些患者需行磁共振成像,更好的明确肌瘤情况(框图4和图3)。与超声检查一样,它不能用于确诊恶性肿瘤,目前正在探索新型的成像技术用于恶性肿瘤诊断的可能性18,19。CT对肌瘤的处理帮助不大。

框图3 可能提示其他疾病的重要症状•月经间期或性交出血
•突发疼痛
•绝经后子宫肌瘤增大

框图4 盆腔磁共振与超声相关信息盆腔超声*
经腹或经阴道检查均可明确以下几点:
•肌瘤的位置、大小、数量
•肌瘤较大时,需除外肾盂积水
•黏膜下肌瘤是否出现宫腔形态的改变(可在超声监测下向宫腔内注入生理盐水)16,17
•肌瘤体积的变化
盆腔磁共振成像*
盆腔磁共振成像不如超声经济、便捷,但在下列情况下需要进行:
•超声结果不明确时
•超声不能描述体积较大或数量较多的肌瘤,需要磁共振成像提供更多关于肌瘤位置及大小的信息
•子宫动脉介入栓塞术前或磁共振成像引导超声聚焦前,需确定肌瘤位置及大小20
•评估血管:用于评估子宫动脉介入栓塞术的效果,尤其是应用增强剂后21
*以上检查均不能用于恶性肿瘤的诊断

子宫肌瘤何时需要治疗?医生及患者如何选择治疗方案?

仅仅在出现症状时,子宫肌瘤才需治疗22。当子宫肌瘤(>3 cm)导致经量明显增多且影响生活质量时,应考虑行子宫切除术、子宫肌瘤剔除术或子宫动脉介入栓塞术23。选择治疗方案时最重要的临床因素是患者对保留子宫或生育的愿望,这影响着是选择期待治疗、药物、介入、保留子宫手术,还是选择子宫切除术。
子宫切除术可完全解决子宫肌瘤的临床症状,而且永久避孕,但很多女性认为这种治疗方式创伤较大。

——精彩待续——

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