经典指南回顾:盆腔器官脱垂的中国诊治指南(草案)

  • A+
所属分类:妇科炎症

本文摘自《中华妇产科杂志》2014年9月第49 卷第9期647至651页

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置及功能异常,主要症状为阴道口组织物脱出,可伴有排尿、排便和性功能障碍,不同程度地影响患者的生命质量。POP是中老年妇女的常见疾病,近年来新理论和新技术的出现使得POP的诊治水平有了突破性的进展。为了进一步规范和指导临床实践,中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组在参考国内外循证医学研究结果及国际治疗建议的基础上,结合我国具体情况,提出如下诊治指南草案供同道参考。
POP 的诊断与评估一、症状首先应该询问病史,全面了解患者的临床症状。POP伴有临床症状是医师界定患者是否需要进行治疗干预的重要依据。最特异的症状是患者能看到或者感到膨大的组织器官脱出阴道口,可伴有明显下坠感,久站或劳累后症状明显,卧床休息后症状减轻,严重时脱出的器官不能回纳,可有分泌物增多、溃疡、出血等。阴道前壁膨出者可有排尿困难、活动后漏尿、尿不尽感等;阴道后壁膨出者可有便秘、排便困难等。POP导致的盆底功能障碍是一组疾病症状群,其严重程度与解剖学改变不完全呈正相关关系。建议应用经中文验证过的国际标准化问卷,如盆底功能影响问卷简表(pelvicfloor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(pelvic organprolapse-urinary incontinence sexual questionnaire,PISQ-12)了解症状的严重程度及对患者生命质量的影响。对于某些非特异性症状,要告知患者不一定能通过治疗脱垂而缓解。

二、体格检查包括全身检查、专科检查和神经肌肉检查。专科检查时患者取膀胱截石位,观察患者放松状态下以及屏气用力状态下的最大脱垂情况,同时注意外阴形态和有无阴道黏膜溃疡。如果患者提示脱垂不能达到最大程度,可取站立位检查。使用双叶窥具进行顶端支持的评估,使用单叶窥具进行阴道前后壁脱垂的评估。三合诊检查鉴别是否合并肠疝。有条件者可以行阴道旁缺陷的检查以及模拟顶端支持复位后的阴道前、后壁检查。注意是否合并子宫颈延长。检查结果使用盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation,POP- Q)分度法记录。神经系统检查主要包括会阴部感觉以及球海绵体肌反射、肛门反射等。还应判定盆底肌的基础张力和自主收缩力,包括肌肉收缩的强度、时程和对称性,可以参考盆底肌力牛津分级系统判定。见表1。

三、辅助检查有关下尿路功能的检查需要结合患者的实际情况进行选择。对于POP且无压力性尿失禁症状者,可行脱垂复位后的隐匿性尿失禁试验,但是其临床意义有待探讨。对于合并尿失禁的患者,建议术前常规行尿动力学检查或尿失禁的临床检查,如排尿日记、尿垫试验等。行POP手术治疗前建议测定残余尿量和尿流率。对于复杂病例,建议行影像学检查。
POP 的分度和分类POP是临床诊断,通过病史和盆腔检查即可获得诊断。POP-Q系统能对POP进行客观的、部位特异性的描述,是目前国内外最推荐使用的分级系统。但是如果采用POP-Q定义脱垂,则几乎一半的经产妇会确诊为脱垂,其中的大多数并无临床表现,一般来说,脱垂最低点达到或超过处女膜水平后才开始有自觉症状。所以,POP-Q分度的真正意义并不在于临床诊断,而是作为治疗前后的评估手段。对于有临床处理意义的脱垂多认为是脱垂最低点达到或超过处女膜缘或POP-Q≥Ⅱ度的状态。根据脱垂的部位,POP可以分为子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出及子宫直肠窝疝等。而膀胱膨出、直肠膨出的传统提法由于应用广泛,仍然适用。

POP 的处理和治疗一、原则POP的处理可分为随诊观察、非手术治疗和手术治疗。对于无自觉症状的轻度脱垂(POP-Q Ⅰ~Ⅱ度,尤其是脱垂最低点位于处女膜之上)患者,可以选择随诊观察,也可以辅助非手术治疗。治疗分为非手术治疗和手术治疗,只适用于有症状的患者,包括脱垂特异性症状以及相关的排尿、排便、性功能障碍等。治疗前应充分了解每位患者的症状及对其生命质量的影响,确定治疗目标。对于可以耐受症状且不愿意接受治疗的患者,特别是重度脱垂(POP-Q Ⅲ~Ⅳ度)的患者,必须定期随访监测疾病进展情况以及有无排尿、排便功能障碍,特别是泌尿系统梗阻问题。

二、非手术治疗非手术治疗对于所有POP患者都是应该首先推荐的一线治疗方法。通常非手术治疗用于POP-QⅠ~Ⅱ度有症状的患者,也适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度脱垂患者。非手术治疗的目标为缓解症状,增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力,预防脱垂加重,避免或延缓手术干预。目前的非手术治疗方法包括应用子宫托、盆底康复治疗(pelvic floor rehabilitation)和行为指导。

(一)子宫托子宫托是唯一特异的非手术治疗方法,经济有效,患者使用子宫托后总体症状和生命质量均有显著改善。子宫托治疗的适应证有:患者不愿意手术治疗或者全身状况不能耐受手术治疗,孕期或未完成生育者,POP术后复发或者症状缓解不满意者,术前试验性治疗。禁忌证包括:急性盆腔炎症性疾病、阴道炎,严重的阴道溃疡和阴道异物,对子宫托材料过敏,不能确保随访的患者。脱垂的程度和是否有性生活不是子宫托使用的禁忌,有研究表明,选择长期佩戴子宫托者多为年龄在65岁以上或者有严重内科合并症不能手术的患者。

子宫托应用可能出现的并发症包括:少量阴道分泌物,便秘,阴道出血或轻度溃疡,新发压力性尿失禁或原有症状加重;多数症状轻微可以耐受,取出子宫托即可好转。少见的严重并发症多与不合理使用有关,如子宫托嵌顿,膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘,大量阴道分泌物伴感染,甚至败血症,严重的泌尿系统并发症如肾积水和脓尿等。因此,强调在使用子宫托时一定要严密定期随访,规律摘戴。为了预防并发症的发生,对于绝经后阴道黏膜萎缩的患者,建议配合长期局部雌激素治疗。

子宫托分为支撑型和填充型两种。环形子宫托(有隔膜或无隔膜)是常用的支撑型子宫托,由于佩戴舒适,患者易于取戴,不影响性生活,是首选而且应用最为广泛的子宫托。牛角形(gellhorn)子宫托是常用的填充型子宫托,用于不能耐受环形子宫托的患者,如POP-Q Ⅲ~Ⅳ度脱垂或会阴条件差者(如阴裂较宽)。子宫托的选择应当遵循个体化原则,类型的选择与严重程度、阴道口的完整性及性生活需求等因素有关,大小的选择与阴道的长度及宽度有关,一般选择能够舒适佩戴的最大号子宫托。子宫托合适的标准为放置后脱垂部位复位,子宫托与阴道之间容1 指,患者佩戴舒适,站立做Valsalva动作或咳嗽时不脱落,不影响行动,不影响大小便。一般试戴1~2周后随诊,约85%的患者都可以选择到合适的子宫托。不成功的危险因素是阴道短(≤6 cm),阴裂宽(>4指),既往脱垂或子宫切除手术史,伴有症状性压力性尿失禁等。随着时间延长,子宫托的持续使用率有所下降。有报道,试戴成功后短期(2~6个月)的持续使用率为81%(63%~92%),中期(1~2 年)为62%(53%~83%),长期(>5年)为14%~48%;总体中期满意率为70%~92%。

(二)盆底康复治疗主要是盆底肌训练(pelvic floor muscleexercises,PFME)即Kegel 运动,方法简单,方便易行,可以加强薄弱的盆底肌肉的力量,增强盆底支持力,改善并预防轻、中度脱垂及其相关症状的进一步发展,但是当脱垂超出处女膜水平以外,其有效率降低。Kegel运动必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方法实施:持续收缩盆底肌不少于3 s,松弛休息2~6 s,连续15~30 min,每天3次;或每天做150~200次。持续8周以上或更长。PFME最好是在专业人员指导下进行,对于训练效果不满意者还可辅以生物反馈治疗或电刺激等方法来增强锻炼效果。

(三)行为指导行为指导即生活方式干预,对所有诊断为POP的患者,都应积极改善其生活方式。包括避免一过性或慢性的腹腔内压力增高(如排便时过分用力、慢性咳嗽或经常负重),不可避免要负重时应该采取正确的姿势,即弯曲膝盖背部挺直;保持足够的水分摄入并在规律的间隔时间内排空膀胱;排便费力者增加膳食纤维的摄入,改善排便习惯如定时排便,使用缓泻剂避免用力排便;超重者鼓励减轻体质量等。

三、手术治疗
(一)适应证的选择手术主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的患者,最好为完成生育且无再生育愿望者。并无证据表明手术能给无症状POP患者带来益处,反而增加手术带来的风险。手术原则是修补缺陷组织,恢复解剖结构,适当、合理应用替代材料,体现微创化和个体化。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜3种,必要时可以联合手术。选择术式时应以整体理论为指导,根据患者年龄,解剖缺损类型和程度,期望,是否存在下尿路、肠道和性功能障碍,以及医师本人的经验、技术等综合考虑决策。临床医师应仔细考虑每一位患者发生并发症的风险和脱垂复发的风险,慎重选择手术方式。术前应充分与患者沟通,了解患者的意愿和最迫切解决的困扰,对手术的目的和方式达成共识。应该告知患者,即使手术治疗能达到理想的解剖复位,仍不能确保功能恢复和症状改善,甚至可能会出现新发症状。

(二)手术的分类手术治疗分为重建手术和封闭性手术。重建手术的目的是恢复阴道的解剖位置,而阴道封闭术或半封闭术是将阴道管腔部分或全部关闭从而使脱垂的器官回放至阴道内,属于非生理性恢复,但具有创伤小、手术时间短、恢复时间快、成功率高等优点,文献报道,阴道封闭术的满意度为90%~95%,对无阴道性生活要求且有合并症、手术风险大的高龄人群尤为适合。

重建手术时根据Delancey 阴道3 水平支持理论和腔室理论,POP分为前盆腔缺陷、顶端缺陷及后盆腔缺陷。根据整体理论,不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成1个解剖和功能的整体,既相对独立又相互影响。多数患者同时存在不同部位的缺陷,而每一部位的缺陷程度不同,全面正确诊断有助于选择合理的手术方式。手术大体分为以下3类。

1. 针对中盆腔缺陷的重建手术。  在POP的处理中,良好的顶端支持是手术成功的关键。阴道顶端缺陷的患者常合并阴道前、后壁膨出,顶端支持有助于阴道前、后壁膨出的改善。研究认为,顶端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出。中盆腔缺陷纠正的术式主要有3 种,即阴道骶骨固定术(sacral colpopexy)、骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation,SSLF)和高位宫骶韧带悬吊术(high uterosacral ligamentsuspension,HUS)。

>>>>子宫或阴道骶骨固定术:
手术可开腹或腹腔镜完成。手术要点是将阴道前、后壁顶端或子宫颈通过网片与第1骶椎(S1)椎体的前纵韧带桥接起来。目前,推荐使用大孔单股编织的聚丙烯合成网片,最好选用轻型材质。远期成功率可达74%~98%。目前,主要适应证是有症状的穹隆脱垂POP-Q Ⅱ度以上患者;POP术后顶端复发的患者(有症状,且POP-Q≥Ⅱ度);初治的中盆腔缺陷为主的POP-QⅢ度以上,特别是性生活活跃的年轻患者。

>>>>SSLF:
通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带,将阴道残端用不可吸收缝线固定于此韧带,缝合点应距离坐骨棘至少2 cm,宽度为靠近韧带下缘的1/2,深度为韧带全层厚度的浅层1/2。一般缝合右侧即可。该手术要求阴道有一定的长度以保证缝合到位。由于手术时间短、术后恢复快,主要适用于中盆腔缺陷为主的症状性POP-QⅡ度以上患者,可在子宫切除完成后或者保留子宫进行此操作。文献报道,解剖学成功率为67%~97%,脱垂相关症状的治愈率为70%~98%;由于该术式改变了阴道的生理轴向,术后阴道前壁膨出发生率高达6%~29%。

>>>>与SSLF相似的手术还有:

髂尾肌筋膜固定术(iliococcygeus suspension),即将阴道顶端缝合固定于坐骨棘下后方1~2 cm处的髂尾肌筋膜,宜缝合髂尾肌的肌层及其表面的筋膜;坐骨棘筋膜固定术(ischia spinous fascia fixation),其缝合位点为坐骨棘最突出点外侧1 cm处的坐骨棘筋膜。这两种手术均简单易学,无需特殊器械,主、客观成功率与SSLF基本相仿。其手术适应证与SSLF相似,尤其适用于阴道长度偏短操作困难无法完成SSLF的患者。一侧缝合后顶端支持不够时可缝合双侧。

>>>>HUS:

该手术可经阴道或腹腔镜完成。当后穹__隆无严重膨出时,仅将阴道残端在坐骨棘水平与同侧的宫骶韧带缝合,可避免影响直肠功能并保持阴道穹隆的宽度,保留足够深度的阴道。为防止术后肠膨出,也可同时行McCall后穹隆成形术,即折叠缝合两侧宫骶韧带及其间的腹膜,关闭道格拉斯窝。其手术适应证同SSLF。荟萃分析表明,阴道顶端、前壁和后壁的手术成功率分别为98%、81%和87%,症状缓解率为82%~100%,因脱垂复发再次手术率为9%。该手术后阴道的轴向较SSLF更符合生理,理论上能加强阴道前壁的支持。对于要求保留子宫的患者,可在腹腔镜下用不可吸收线连续缝合宫骶韧带全层3~4 cm至子宫颈周围环,打结使宫骶韧带折叠,文献报道也有满意的主、客观成功率。

>>>>经阴道植入网片的全盆底重建术
(total vaginalmesh,TVM):

该类手术通过将网片后部两翼固定于骶棘韧带上实现第一水平的支持,同时还能加强膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜,实现第二水平的支持。主要优点是能够同时纠正多腔室缺陷,纠正中央型缺陷和侧方缺陷,手术操作简化。可使用成品网片套盒或自裁网片。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组对经阴道网片植入手术的主要适应证定为POP术后复发的患者以及年龄偏大的重度POP(POP-Q Ⅲ~Ⅳ度)初治患者。该类手术对性生活是否有影响目前尚无循证医学结论,故在年轻、性生活活跃的患者,应慎重选择。术前即有慢性盆腔痛或性交痛的患者也不宜选择该术式。对于网片暴露、皱缩等并发症,有时处理困难,甚至无法完全解除症状。因此,对于有应用网片适应证的患者应与其充分沟通,权衡手术的获益以及网片的花费和可能面临的并发症等问题慎重选择。

>>>>曼式手术:

传统的曼式手术也属于针对中盆腔缺陷的手术。包括诊刮、子宫颈部分截除、主韧带缩短和阴道前、后壁修补。主要适应证是症状性POP-Q Ⅱ度以上伴子宫颈延长,无子宫病变,不存在重度阴道前、后壁膨出,要求保留子宫的患者。

2. 针对前盆腔缺陷的重建手术。 现代理论认为,前盆腔缺陷可以分为中央型缺陷和侧方缺陷。对于中央型缺陷可行传统的阴道前壁修补术和特异部位的修补术(site-specific repair)。文献报道,单纯阴道前壁修补术后1~2 年成功率较低,为37%~83%。因此,对于有复发高风险的患者(如前壁缺损严重或复发患者),可以酌情加用网片(可吸收或永久性人工合成网片)或生物补片。最新的Ⅰ级证据说明,相对于应用自体组织筋膜的盆底重建手术,经阴道前壁植入聚丙烯网片的手术能降低阴道前壁解剖学复发率,增加主、客观成功率,在生命质量评分、术后新发性交痛及因脱垂复发再次手术率方面两者无明显差异,但是对于经闭孔路径放置的网片,手术时间、出血量、术后新发压力性尿失禁及新发阴道顶端和后壁脱垂增加。因此,是否加用网片应遵循个体化原则,权衡利弊,综合考虑。加用生物补片和可吸收网片的手术也用于盆底重建手术,但这方面的临床资料尚少,无证据表明临床有效。
对于侧方缺陷,可行阴道旁修补术,但是其临床意义有待验证。

3. 针对后盆腔缺陷的重建手术。 后盆腔缺陷可表现为直肠膨出、乙状结肠膨出及小肠膨出。比较公认的是经阴道后壁修补手术在主观症状改善、解剖学复位等方面均优于经肛门手术。手术方法分为传统的阴道后壁修补术和特异部位的修补术,以及会阴体修补术。阴道后壁修补术解剖学成功率可达76%~96%,部分肠道功能、性功能改善。会阴体修补术时应注意,缝合球海绵体肌和会阴浅横肌时不宜折叠过度形成棱状,否则容易出现术后性交痛。阴道后壁修补术时是否需要加用聚丙烯网片以提高治愈率目前还无定论。对于大便失禁或肛门括约肌严重缺陷者可行肛门括约肌成形术。

(三)手术并发症子宫或阴道骶骨固定术的主要并发症是骶前区血管出血、肠道和泌尿系统损伤、肠梗阻等,网片暴露率低于经阴道植入网片(分别为2.7% 、10.0%),但是有罕见的网片侵蚀至肠管的报道。对于所有经阴道的重建手术都需要分离膀胱阴道间隙和(或)直肠阴道间隙,因此,都有膀胱和直肠等的周围脏器损伤、出血、盆腔泌尿系统感染、排尿困难的风险。对于术中发现的器官损伤,应及时经阴道修补。盆腔血管损伤引起的出血,局部压迫往往有效。SSLF手术较为特异的并发症是坐骨神经及其分支的卡压综合征,表现为臀部疼痛并向下肢放射、感觉麻木,疼痛严重者建议及早拆除缝线。HUS手术较为特异的并发症是输尿管梗阻,文献报道高达11%,术中建议行膀胱镜检查,一旦发现输尿管开口喷尿不佳,应立即拆除缝线。盆底重建手术的远期并发症有新发压力性尿失禁、急迫性尿失禁等,处理参照尿失禁的处理原则。

(四)术后处理及随诊绝经后阴道黏膜萎缩者建议术后开始局部使用雌激素制剂,每周2次,至少半年以上。术后3个月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月,或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律随访终生,及时发现复发、处理手术并发症。

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参与讨论“盆腔器官脱垂的中国诊治指南(草案)”的专家组成员:郎景和(中国医学科学院北京协和医院)、朱兰(中国医学科学院北京协和医院)、宋岩峰(南京军区福州总医院)、张晓薇(广州医科大学附属第一医院)、王建六(北京大学人民医院)、马庆良(上海中医药大学附属曙光医院)、童晓文(上海市同济医院)、华克勤(复旦大学附属妇产科医院)、罗来敏(上海市第六人民医院)、罗新(暨南大学附属第一医院)、韩劲松(北京大学第三医院)、鲁永鲜(解放军总医院第一附属医院)、马乐(首都医科大学附属北京妇产医院)、杨欣(北京大学人民医院)、胡丽娜(重庆医科大学附属第二医院)、刘培淑(山东大学齐鲁医院)、许学先(武汉大学人民医院)、金杭美(浙江大学医学院附属妇产科医院)、谢静燕(南京市第一医院)、黄欧平(江西省妇幼保健院)、李际春(宁夏医科大学总医院)、夏志军(中国医科大学附属盛京医院)、王鲁文(郑州大学第三附属医院)、吴氢凯(上海市第六人民医院)、李兆艾(山西省妇幼保健院)、黄向华(河北医科大学第二医院)、龚健(无锡市妇幼保健院)、刘青(甘肃省妇幼保健院)、古丽娜(新疆医科大学第一附属医院)、王彦(山东省烟台毓璜顶医院)、徐惠成(第三军医大学西南医院)、李怀芳(上海市同济医院)、孙智晶(中国医学科学院北京协和医院)。

执笔专家: 朱兰(中国医学科学院北京协和医院)
陈娟(中国医学科学院北京协和医院)

参考文献:略

发表评论

:?: :razz: :sad: :evil: :!: :smile: :oops: :grin: :eek: :shock: :???: :cool: :lol: :mad: :twisted: :roll: :wink: :idea: :arrow: :neutral: :cry: :mrgreen: