重视有合并症的妇科恶性肿瘤的术前处理

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所属分类:妇科肿瘤

作者:温宏武
选自:中华妇产科杂志2016年11月第51卷第11期第801页-803页

随着我国人口平均寿命延长、人口老龄化的加重,老年妇科恶性肿瘤患者也不断增加。根据国家癌症中心对2012年全国恶性肿瘤登记资料进行的分析显示,随着年龄的增长,恶性肿瘤发病率逐渐升高,不论城市还是农村,恶性肿瘤发病率在<40岁组处于较低水平,40岁以后开始快速升高,至80岁时达到高峰,而全国各地的恶性肿瘤死亡率也随年龄的增加而上升,在<45岁组处于较低水平,45岁以后开始快速升高,至80岁时达到高峰[1]。老年人不仅恶性肿瘤发病率升高,同时全身各器官功能也逐渐衰退,常合并多种内科疾病(包括心脑血管疾病、内分泌系统疾病、呼吸系统疾病等),这些合并症虽与恶性肿瘤本身无关,但影响肿瘤的治疗过程。手术是妇科恶性肿瘤治疗的主要手段,但其手术范围大,手术风险高,术后恢复慢,易出现手术并发症,这些也是影响患者治疗决策的重要因素。因此,对于合并其他器官尤其是心肺等重要器官疾病的妇科恶性肿瘤患者,其治疗给妇科肿瘤医师提出了更高的要求,常常需要相关科室的多学科参与,尽管如此,但作为治疗主体的妇科肿瘤医师不仅要关注其肿瘤的治疗,还需重视其合并症的处理,以保证整个肿瘤治疗过程的安全。
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   影响妇科恶性肿瘤治疗的常见合并症包括心血管疾病、肺功能障碍、肾脏疾病引起的肾功能不全、以糖尿病为主的代谢性疾病以及凝血功能异常的出血性疾病及肝脏疾病引起的凝血功能障碍等。对于妇科肿瘤医师,除了熟练掌握各种妇科恶性肿瘤的诊断、治疗的知识和技能外,还应熟悉这些合并症的围手术期处理特别是术前处理的相关知识,并积极参与患者围手术期的管理。

1心血管疾病
具有心血管高危因素的老年妇科恶性肿瘤患者在围手术期发生心血管事件的风险明显增加,尤其在全身麻醉插管即刻和术后24 h对心血管功能抑制最明显,容易发生心肌缺血和心律失常等心血管事件。高血压是患者术前最常见的合并症,总患病率为20%~25%。未经过治疗或控制较差的高血压患者,术中或术后更容易出现心肌缺血、心律失常、高血压(或低血压),甚至术后发生脑梗死或脑出血,增加术后致残概率[2]。合并高血压的患者血压在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,可不必做特殊准备,血压过高者(>180/100 mmHg),术前应选用合适的降血压药物,使血压稳定在一定水平,但不要求降至正常。对于合并高血压、长期服用降压药物且术前血压控制较好者,手术当日早晨应继续口服降压药物,避免出现戒断综合征。对于合并心脏疾病的患者,施行手术后的死亡率明显高于未合并心脏病者,是引起围手术期并发症和死亡的主要原因之一,必要时应请麻醉科医师和内科医师对心脏危险因素进行评估和处理。根据患者的具体情况,术前除常规做心电图检查外,必要时需行动态心动图、运动心电图和超声心动图检查,以确定手术耐受性及围手术期安全性[3-4]。
2肺功能障碍
术后肺部并发症的发生率及其相关死亡率仅次于心血管疾病,居第2位。对有肺部病史如慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染者,除常规行胸部Ⅹ线片检查外,还应行动脉血气分析,以便了解酸碱平衡及氧合状况、基础肺功能水平等。患者的血氧分压(PaO2)<60 mmHg和血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg,其围手术期肺部并发症的发生率会增高。肺活量、最大通气量等检查对术前评估肺功能具有重要意义,如最大通气量>50%,可以考虑手术,而<30%则属于手术禁忌。平时有吸烟嗜好(每天吸烟超过10支)的患者,停止吸烟极为重要。术前鼓励患者做呼吸训练,可以减少肺部并发症的发生。急性呼吸系统感染者,择期手术应推迟至治愈后1~2周,如为急诊手术,需加用抗生素,并尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病患者,围手术期需用支气管扩张药;哮喘正在发作的患者,择期手术应推迟[3,5]。
3肾脏疾病
麻醉、手术创伤都会加重患者的肾脏负担。术前肾功能不全对手术的影响包括水和电解质代谢失常引起的高血钾、高血压和肺水肿、酸碱平衡紊乱等,尿毒症产生的毒素也易引起出血、免疫功能降低和药物排泄障碍等。实验室检查血钠、钾、钙、磷以及血尿素氮、肌酐等,对评价肾功能有帮助。术前准备时应最大限度地改善肾功能,肾功能不全者术前采用透析治疗可使症状大为改善。如果需要透析,应在计划手术24 h以内进行,使水、电解质、酸碱度达到平衡;术后24~36 h可恢复常规透析治疗。有些药物如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、麻醉剂等经肾脏排泄或有肾毒性,对肾功能不全者应尽量避免使用,必须使用时应特别注意肾功能的变化。与手术有关的急性肾功能衰竭(肾衰)的原因包括低血容量、低血压或其他肾前性原因引起的有效循环血容量减少,应针对原因及时纠正,恰当地补充钠与水,以保证足量的血容量,减少全身麻醉和手术导致的肾小球滤过率下降。在心功能良好、血压稳定的情况下,手术前2 d停用利尿剂并增加盐的摄入,可预防急性肾衰或减轻急性肾衰的严重程度。另外,术前适当限制蛋白质的摄入,为满足蛋白质需要,尽量食用必需氨基酸丰富的高质量蛋白质如鸡蛋、牛奶等,同时给予充分热量,以减少蛋白质分解[6]。
4糖尿病
糖尿病并不是手术的禁忌证,但此类患者对手术及麻醉的耐受性差,在整个围手术期都处于应激状态,易发生感染,术后切口愈合能力差,严重者可出现酮症酸中毒和昏迷等,其并发症发生率和死亡率较非糖尿病者上升50%。对糖尿病患者的术前评估包括糖尿病的慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况,并作相应处理。仅以饮食控制病情不必使用降糖药者,术前不需特殊准备;需口服降糖药的患者,应继续服用至手术的前1 d晚上;如果服用长效降糖药如氯磺丙脲,应在术前2~3 d停服,改为普通胰岛素,以利于术中、术后的血糖控制;平时使用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢,在手术日的早晨停用胰岛素。术前常规禁食,手术应安排在当日及早实施,以缩短术前禁食时间,避免酮体生成。糖尿病患者择期手术时血糖控制宜适当,手术前应尽量将空腹血糖控制在<7.8 mmol/L及餐后血糖<10.0 mmol/L,术后密切监测血糖,围手术期血糖应控制在8.0~10.0 mmol/L。禁食患者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6~11.2 mmol/L)较为适宜。伴有酮症酸中毒的患者,如需要接受急诊手术,应尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡,特别是低钾血症。在术中应根据血糖监测结果,静脉滴注胰岛素控制血糖水平[7]。
5凝血功能障碍
常规凝血功能检查的阳性率低,靠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数识别严重凝血功能异常者仅占0.2%。因此,仔细询问病史和查体非常重要。应注意患者及其家族成员有无出血和血栓栓塞史,患者是否曾输血,有无出血倾向表现,是否易出现皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等,是否服用阿司匹林、非甾体抗炎药或降血脂药(可能导致维生素K缺乏),是否因其他疾病(如血栓性疾病、心脏机械瓣膜换瓣术后等)服用华法林等抗凝治疗。服用阿司匹林者应于术前7 d停用,术前2~3 d停用非甾体抗炎药,术前10 d停用抗血小板药(如噻氯匹定和氯吡格雷)。如果临床确定有凝血功能障碍,择期手术前应作相应处理。当血小板<50×109/L,建议输注血小板,应保持血小板达75×109/L;因脾肿大和免疫功能障碍引起的血小板破坏,输注血小板效果不佳,不建议常规预防性输注血小板。对于需要抗凝治疗的患者,术前处理较为复杂,需权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊[3]。
6肝脏疾病
既往有肝脏疾病的患者,麻醉和手术可能导致肝功能的恶化甚至肝功能衰竭,并可出现围手术期出血和术后感染等并发症。术前需对患者的肝功能及凝血功能进行评估并作出相应的处理。肝功能异常者,需保肝治疗以改善肝功能。凝血功能障碍者可补充维生素K,输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、血小板等血制品。低蛋白血症者,要改善其营养,必要时输注血浆及人血白蛋白制剂来纠正。对于乙肝、丙肝病毒标志物阳性者,还应检查病毒载量。急性肝炎及慢性肝病引起的肝功能差者,行手术可能会促进肝功能衰竭的发生,应尽可能避免手术。慢性肝病患者若肝功能正常,无感染和肾功能损害,术前无需特殊治疗[8]。
对有合并症的妇科恶性肿瘤患者,术前通过内科相关科室会诊,积极治疗合并症,纠正相应器官的功能,并由麻醉科根据术前功能状态评分系统仔细评估[9-10],选择恰当的麻醉方法,加强术中及术后监护,绝大多数患者能够安全度过围手术期,并达到满意的治疗效果,最终改善了患者的预后。胡君等[11]报道了37例术前有严重内科合并症术后需入住ICU的妇科恶性肿瘤患者,占同期妇科恶性肿瘤患者的2.76%,其中患者年龄在70 岁以上者超过60%,以子宫内膜癌及卵巢上皮性癌(卵巢癌)为主,术前均有2种或2种以上内科合并症(其中有3 种及以上合并症者占92%,以合并心脑血管疾病、内分泌疾病为主)。这些患者术前经相关科室评估及内科协助处理,术中麻醉科根据患者的具体情况选择安全有效的麻醉方法,术后入住ICU重点监护,所有患者均顺利完成手术,无一例发生围手术期死亡。尽管有部分患者术后出现切口愈合不良、肺部感染等并发症,但经积极治疗后均好转或治愈。因此,对于有严重内科合并症的妇科恶性肿瘤患者,经充分的术前评估和积极处理术前合并症、围手术期多学科联合诊治,手术治疗是安全可行的。刘阳和李艺[12]也曾报道1例83岁右侧附件囊实性肿物合并原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、陈旧性心肌梗死、心律失常(不完全右束支阻滞及Ⅰ度房室传导阻滞)、2型糖尿病、脑梗死、脑白质病、右侧肺炎、呼吸睡眠暂停综合征、泛发性皮炎、轻度贫血、因脑梗死病史服用阿司匹林的患者,术前经多学科联合会诊、充分准备后,在全身麻醉及连续硬膜外阻滞麻醉下行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔肿物切除术,术后诊断为原发性腹膜恶性苗勒管混合瘤,患者安全度过围手术期,于术后14 d出院。
妇科恶性肿瘤患者存在合并症不仅影响到医师对其治疗的决策,而且合并症本身及患者术前的器官功能、心理和社会状态、生命质量等对其预后也有不可忽视的影响,但过去很少引起大家的关注。田文艳等[13]初步探讨了成人合并症评估-27(ACE-27)评分系统在子宫内膜癌中的临床应用,结果显示,随着ACE-27评分的增高,子宫内膜癌患者的总生存时间明显缩短,ACE-27评分为3分的患者其死亡风险明显高于ACE-27评分为0分者,但ACE-27评分对子宫内膜癌患者术后是否给予辅助治疗无明显影响。作者认为,ACE-27评分系统有可能成为评估子宫内膜癌治疗方案及预测子宫内膜癌患者预后的指标之一,建议对子宫内膜癌患者应详细收集其合并症的相关信息,以评估患者的治疗方案及其预后。最近,Binder等[14]对2 073例子宫内膜癌患者采用该评分系统进行分析,发现ACE-27评分为2分与3分者其死亡风险较评分为0分者分别上升0.52和2.35 倍,复发风险分别上升0.38 和2.05 倍。尽管ACE-27评分系统纳入的指标全面,对包括子宫内膜癌在内的妇科恶性肿瘤的预后评估有一定意义,但该评分系统较为复杂,其应用前景有待进一步探讨。
总之,对有合并症特别是严重合并症的高危妇科恶性肿瘤患者,其治疗风险不容忽视,对这些患者须予以足够重视。在手术及后续治疗前,需与患者及其家属充分沟通,履行告知义务,认真听取其意见,以取得其理解与配合,减少医患纠纷。在治疗过程中应加强多学科联合,根据患者的不同合并症,请相关科室的医师会诊,术前做相关检查,了解器官功能状态,对功能异常可能影响手术者共同制定治疗方案,尽量予以纠正以满足手术要求。术前尽早请麻醉科医师会诊,对患者进行全面评估,以便麻醉科选择安全、有效且能满足手术要求的麻醉方式,并在术中进行有针对性的监护,保证患者术中的生命安全。术前还应提前联系ICU,加强术后监护。对一些专业学科不完善、不具备多学科会诊条件、缺乏危重症救治经验的专科医院,可考虑将患者转至综合性医院治疗。另外,术前合并多种内科疾病的妇科恶性肿瘤患者对手术的承受能力有限,对这些患者不能一味追求手术彻底性而扩大手术范围,应尽量选择个体化的治疗方案,采用合适的手术方式及手术范围,完成基本手术,从简、从快,尽可能选择微创手术如腹腔镜或经阴道手术,使患者顺利度过围手术期,以达到提高患者生命质量、延长生命的目的[15]。

参考文献:略

本文编辑:姚红萍

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