注重子宫微创手术技巧,预防妊娠期子宫破裂

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所属分类:不孕不育

作者:周应芳

选自:中华妇产科杂志 2016 年 11 月第 51 卷第 11 期第832-834页
妊娠期子宫破裂是产科的严重并发症,可危及孕妇的生命,常导致胎儿死亡等。其发生率国内报道约为 0.14%。近年来,子宫微创手术后发生妊娠期子宫破裂的病例明显增多,这些微创手术包括子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌病病灶挖除术、子宫角切开术(针对输卵管间质部妊娠或输卵管积水时行输卵管切除术后的间质部妊娠)、子宫修补缝合术(子宫畸形矫正手术、子宫穿孔和剖宫产术后子宫切口憩室修补术),甚至可发生在子宫颈后方的深部子宫内膜异位病灶切除术后,这些手术后再妊娠期间发生子宫破裂的病例均有报道。剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠破裂多见于临产后,不全破裂常见;而子宫微创手术后再次妊娠时的子宫破裂几乎均见于孕晚期,完全破裂常见,母儿预后更差,应该引起妇产科医师的高度重视。

一、子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤剔除术是保留妇女生育功能常见的手术方式。近年来,腹腔镜子宫肌瘤剔除术已经广泛开展,正在成为主流术式。不过,腹腔镜子宫肌瘤剔除术导致的妊娠期子宫破裂也成为了仅次于剖宫产术的常见原因[1-2]。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术的并发症有出血、损伤、感染、子宫切口愈合不良,远期并发症是妊娠期子宫破裂。子宫肌瘤剔除术后的妊娠期子宫破裂多为个案报道,几乎均为临产前破裂,一直是关注的焦点[3]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术后的妊娠期子宫破裂发生率为 0.5%~1.0%,与开腹子宫肌瘤剔除术相似(为0~5%)或稍高。意大利4个中心2 050例腹腔镜子宫肌瘤剔除术的资料表明,仅 1 例孕 33 周发生子宫破裂[4]。有经验医师施行腹腔镜手术并发症的发生风险与开腹手术相似。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术后妊娠期子宫破裂的原因与子宫切口缝合不良和感染密切相关,其中最主要与缝合技术有关,另外,电凝止血而不缝合或过度电凝也是不可忽视的原因。为了减少这一并发症,应提高缝合技术,对较大或较深的肌瘤应采用多层缝合,少用电凝。文献报道,剔除直径 1 cm的肌瘤术后也发生过妊娠期子宫破裂,因此,对于有生育要求者,即便是较小的肌壁间肌瘤挖出后也应该采用缝合止血[5],不可勉强以电凝止血,更不能将电凝钳插入肌层内过度电凝。子宫肌瘤剔除术后建议避孕的时间以往建议为 1~2 年,近年来认为半年至 1 年足矣。笔者个人观点,由于组织愈合时间为 3 个月,增加 1 倍时间即 6 个月应该足够,此时如果切口还不能良好愈合再延长时间意义不大。此外,子宫肌瘤常为多发,超过半年残存的肌瘤长大或肌瘤复发比较常见,因此,不建议等待过长时间。

二、子宫腺肌病病灶挖除术或子宫内膜异位病灶切除术
以往,我们对子宫腺肌病合并不孕者可能做了过多的手术。我国最新的“子宫内膜异位症的诊治指南”[6]认为,对子宫腺肌病合并不孕者应先用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗 4~6 个月,随后行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)疗;如果IVF 治疗反复失败,再行手术治疗,术前行 GnRH-a治疗3 个月以缩小病灶利于手术。腹腔镜子宫腺肌病病灶挖除术的缝合难度一般要大于腹腔镜子宫肌瘤剔除术,妊娠期子宫破裂的发生率也高[7-8]。腹腔镜子宫腺肌病病灶挖除术的注意事项同子宫肌瘤剔除术,即少用电凝,多层缝合,缝合时尽量不留死腔。较大的子宫腺肌病病灶挖除术后建议以剖宫产术终止妊娠,但是,是否子宫腺肌病病灶挖除术比子宫肌瘤剔除术更容易导致子宫破裂尚缺乏对照研究。

有报道,子宫颈后方的深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术后孕期出现子宫破裂[9]。提示,切除子宫颈后方的异位病灶时要避免切除过多的子宫肌层,或需要行良好缝合。近年来,国内此类手术开展得越来越多,对这个问题也应引起警惕。

三、子宫角切开术(针对输卵管间质部妊娠)
输卵管间质部妊娠并非少见;近年来,随着辅助生殖技术的普及和输卵管切除术的应用增多,其发病有增加趋势。对于良性病变如输卵管积水和输卵管妊娠(间质部妊娠除外)等,临床最常用的是输卵管部分切除术,因此,切除术后仍会发生间质部妊娠。那么,是否应该常规行输卵管间质部切除争议较大。国外学者推荐行输卵管全切除术以预防 IVF-ET 治疗后的间质部妊娠。然而,也有报道,即使做了输卵管全切除术(包括切除间质部)后仍发生了孕期子宫角破裂,其中 1 例发生于 IVF-ET 治疗后[10]。由于输卵管切除或阻断术是辅助生殖治疗后输卵管间质部妊娠发病的高危因素,因此,对于计划行 IVF-ET 治疗的不孕症患者是否应该常规行输卵管全切除术值得我国妇科医师及生殖医学医师的思考。

对于输卵管间质部妊娠,传统手术采用子宫角切除及缝合术。腹腔镜下除可采用传统术式外,还可采用套圈法,即用自制线套套住妊娠部位底部后边收紧边切开并清除胚物,或于妊娠部位底部缝扎后切开并清除胚物等[11]。但是,无论何法清除胚物,除套圈外(但要防止套圈滑脱),子宫角创面一定要缝合。输卵管间质部妊娠术后发生妊娠期子宫破裂的病例国外早有报道[12-15],近年来,国内也开始有文献报道输卵管间质部妊娠腹腔镜手术后再妊娠时发生子宫角破裂[16],需要引起警惕。偶尔也发现输卵管切除术后残端妊娠,此时清除胚物后也需要缝合子宫角,是否同时需要进行间质部切除尚无统一意见。

四、其他少见的情况
1. 子宫穿孔:

个别妊娠期子宫破裂者仅有人工流产、刮宫、宫腔镜手术、外伤等手术史或病史,子宫破裂可能与已知或未发现的子宫穿孔有关。宫腔镜手术时如果有腹腔镜监视则容易发现子宫穿孔,也容易缝合修补。其他手术(或外伤)时如果患者症状不明显,子宫穿孔可能被忽略。
2. 剖宫产术后子宫切口憩室修补术:

非瘢痕子宫妊娠期破裂很少见,国内有报道发生率为 1.14/10 000[17]。毋庸置疑,剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠期间子宫破裂的风险明显增加[3,17]。由于我国的剖宫产率居高不下,高达 50%,随着国家“双独”“单”生育“二孩”政策的调整,剖宫产术后瘢痕子宫妇女再次妊娠已比较常见,由此而导致的妊娠期子宫破裂已不再罕见。
剖宫产术后妊娠期子宫破裂的主要原因是子宫切口愈合不良,影像学显示为子宫切口处瘢痕愈合有缺陷或出现憩室。有学者认为,缺陷或憩室表面的子宫肌层<3 mm 时容易发生妊娠期子宫破裂,建议手术修补。不过,2013 年,Tower 和 Frishman[18]总结了多种手术对子宫切口处瘢痕愈合有缺陷或憩室的治疗作用,发现研究病例数少且再生育的患者更少,尚不能说明手术修补可以杜绝妊娠期子宫破裂。近年来,许多国内学者开始用腹腔镜或阴式手术试图修复剖宫产术后子宫切口憩室,虽可明显改善患者的月经症状,但是,能否降低妊娠期子宫破裂的发生率还缺乏相关资料。
总之,妇科微创手术的应用越来越多,妇科医师一定要重视和提高手术技巧,涉及子宫的腹腔镜手术需要多用缝合技术,少用电凝,以保证子宫切口良好愈合,减少瘢痕子宫今后发生妊娠期子宫破裂。产科医师对有盆腔手术史的孕妇均需要警惕发生子宫破裂的可能,如果孕产妇突然感到腹部撕裂样剧痛,就应该首先考虑子宫破裂,及时进行抢救。

参考文献:略
本文编辑:沈平虎

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