子宫内膜异位症生育指数在腹腔镜手术后的子宫内膜异位症合并不孕患者中的应用价值

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所属分类:妇科炎症

作者:钱睿亚  吴霞  盛洁  郑萍  周琦  段爱红  张建萍  张亚兰  卢丹
选自:中华妇产科杂志2017 年4月第52 卷第4期第233-238页

目的应用子宫内膜异位症(内异症)生育指数(EFI)对腹腔镜术后的内异症合并不孕患者进行不同分组并指导妊娠,探索提高内异症合并不孕患者术后妊娠率的方法。
方法应用EFI对2010年1月至2011年6月在首都医科大学附属北京妇产医院行腹腔镜手术且配合随访治疗的146例内异症合并不孕的患者进行前瞻性研究,分为EFI≥9分、5~8分、≤4分3组并制定不同的妊娠方案,术后随访5年,统计妊娠率及妊娠结局。
结果(1)术后5年总妊娠率为89.0%(130/146);≥9分组的累积妊娠率达95.7%(45/47),5~8分组的累积妊娠率达92.8%(77/83),≤4分组为8/16,3组均获得了满意的妊娠率;≥9分组与5~8分组的妊娠率无差异(P=0.498),但两组与≤4分组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。
(2)EFI≥5分的患者术后月经复潮后或促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗后月经复潮6个月内妊娠的比例高;≥9分组术后6个月内妊娠的比例最高[66.7%(30/45)],5~8分组6个月内妊娠的比例为50.6%(39/77)。
(3)≥9分组自然妊娠率最高[83.6%(46/55)],可期待妊娠至术后月经复潮后或GnRH-a 治疗后月经复潮后1 年;3 组的自然妊娠率比较,差异有统计学意义(P=0.001)。
结论EFI评分对预估并指导内异症合并不孕患者术后妊娠有积极意义。根据EFI评分,对内异症合并不孕的患者术后进行严格管理并制定积极的妊娠方案能显著提高此类患者的妊娠率。

一、EFI在内异症合并不孕患者中的指导价值
内异症患者中不孕症的患病率高达30%~50%,是正常人群的20倍[3],而不孕症妇女比具有正常生育能力的妇女患内异症的风险高6~8倍[4]。在我国,内异症多采用美国生育学会1985年修订的内异症分期标准进行分期,此标准有利于评估疾病的严重程度。但妊娠的机制复杂,除了与生理、盆腔解剖有关,还与患者年龄、既往妊娠史等因素密切相关。Adamson和Pasta[5]通过对579例内异症合并不孕的患者进行前瞻性研究,创立了EFI评分系统。EFI评分系统对患者的年龄、不孕时间、妊娠史、输卵管、内异症的严重程度等综合进行量化评分。Adamson 和Pasta[5]的研究结果表明,EFI 评分与患者的妊娠率呈正相关。EFI评分9~10分者3 年累积妊娠率可达70%,而4分以下者3年累积妊娠率在20%以下。有研究报道,对175例内异症合并不孕患者进行腹腔镜术后随访发现,EFI评分9~10分的患者术后3年的累积妊娠率可达70%,而4分以下者3年累积妊娠率为10%以下[6]。多数临床资料表明,EFI综合了内异症的严重程度、病史因素和输卵管功能,学者们建议采用EFI评分预测内异症保守性手术后的累积妊娠率[5-7]。也有研究表明,EFI评分对于内异症术后IVF治疗的患者,也具有较好的预测价值[8]。
本研究中EFI 分组数据表明,自然妊娠率与EFI评分密切相关,EFI评分≥9分组术后自然妊娠率达83.6%,而EFI评分5~8分组术后自然妊娠率为62.8%。≤4分组术后总体自然妊娠率为2/16。≤4 分组IVF-ET 后的妊娠率也明显降低,本研究中,≤4分组IVF-ET后的成功妊娠率为6/14,活产率为5/14;EFI评分≤3分的患者IVF的受孕率极低,仅1例妊娠且早期自然流产。本研究的结果显示,EFI评分预估内异症合并不孕患者的妊娠概率有效,EFI可以有效评估内异症合并不孕患者的术后自然生育能力及IVF后受孕的成功率。

二、内异症合并不孕患者术后的药物治疗
内异症术后是否使用药物治疗,有较大争议。2015年的《子宫内膜异位症的诊治指南》[9]中,内异症合并不孕的治疗并未提及腹腔镜术后是否使用GnRH-a,仅建议辅助生殖治疗前使用GnRH-a进行预处理。本研究的数据显示,EFI≥9分的患者,使用GnRH-a 3次后的6个月内自然妊娠率高于未使用GnRH-a者。对于EFI评分5~8分的患者,B1组及B2组均术后使用GnRH-a,停药月经复潮后1年内的妊娠率分别达到70.2%(40/57)、7/12,较B3组(未使用GnRH-a)的术后1年内的妊娠率5/14明显增高。内异症合并不孕的患者术后使用GnRH-a对提高术后妊娠率有效。
本研究入组的患者均月经规律,术后20 d内均月经来潮,内异症Ⅲ~Ⅳ期者术后常规使用GnRH-a 3~6次治疗,如以GnRH-a治疗后月经复潮开始计算妊娠时间,则本研究显示,内异症术后使用GnRH-a并未延长患者的受孕时间。EFI≥9分的患者(A2组)使用GnRH-a后80.0%的首次妊娠发生在月经复潮6个月内,未使用者(A1组)6个月内的首次妊娠率为56.0%,差异明显。而EFI评分5~8分的各亚组患者,术后月经复潮6 个月内或GnRH-a治疗后月经复潮6个月内的妊娠率无差异(P=0.132)。建议对Ⅲ~Ⅳ期内异症合并不孕的患者术后使用GnRH-a。值得注意的是,患者的年龄也是术后考虑妊娠指导方案的重要因素,35岁后妇女的生育能力显著下降,尽快妊娠是迫切的要求,对于此年龄段的患者,需要评估使用GnRH-a导致闭经可能带来的时间影响,慎重使用GnRH-a或缩短GnRH-a的使用周期。对于部分中重度内异症术后直接行IVF的患者,使用GnRH-a预处理至少3个月后再择机选择COH助孕已经是生殖医学界的基本共识[8,10]。
三、内异症合并不孕患者的术后妊娠方案及长期管理内异症多发生在育龄期妇女,发病年龄有年轻化趋势,对生育有极大影响,是妇科临床一类特殊的患者,应该建立临床档案,进行长期随访和生育指导。薛晴等[11]报道,79例内异症合并不孕的患者术后随访3 年,妊娠率为39%。李焱等[12]报道,246 例内异症合并不孕的患者,随访1.5~6.0年,妊娠率为58.7%。而本研究术后总妊娠率为89.0%,远高于文献报道。分析原因,本研究为前瞻性研究,术后均采取了积极的妊娠指导方案且有专人严格随访。既往多个文献报道,术后1年是内异症合并不孕患者最佳的妊娠时机[13-14],本研究对于EFI≥9分的患者,均期待妊娠1年,且对其中内异症分期Ⅲ~Ⅳ期的患者使用GnRH-a 3次,术后自然妊娠的比例达83.6%。2015年的《子宫内膜异位症的诊治指南》[9]对Ⅰ~Ⅱ期合并不孕且EFI≥5分的患者建议期待治疗6个月,6个月未孕即行COH+IUI。本研究显示,可对此类患者进行细分,EFI≥9分的患者不论内异症分期均可考虑期待妊娠至术后月经复潮后或GnRH-a 治疗后月经复潮1 年,术后7~12个月内仍有20.0%的患者可以自然妊娠。
对于EFI评分5~8分的患者,应针对患者的个人情况,制定细化方案。本研究根据有无高危因素(不孕尤其是不孕病程≥3年、重度内异症合并深部内异症病灶切除不彻底、既往输卵管曾手术治疗或输卵管破坏严重为高危因素)及患者的意愿进行细分。无高危因素的内异症Ⅲ~Ⅳ期患者可使用GnRH-a 3~6次,停药后自月经复潮起指导妊娠6个月,如6个月未孕,可超声监测排卵、促排卵6个月,本研究此B1组患者月经复潮1年内的妊娠率可达74.1%。故建议,对无高危因素的EFI评分5~8分的患者可延至GnRH-a治疗月经复潮后1年再考虑辅助生殖治疗。对于有高危因素的患者,使用GnRH-a 3次后直接行IVF-ET。对于内异症病变较轻、病变以盆腔炎症为主的患者,如手术满意,盆腔粘连基本分离,输卵管术后形态尚可者则本研究术后不用GnRH-a,期待妊娠6个月,监测排卵、促排卵6个月,如1年未孕,再至生殖门诊行辅助生殖治疗;本研究此B3组患者妊娠率不满意,术后6个月内的自然妊娠率为4/13,术后7~12个月仅1例患者自然妊娠。故建议,对炎症为主的EFI评分5~8分的患者术后6个月即行IVF-ET。对于EFI≤4分的患者,仅个别4分的患者有自然妊娠的机会,故使用GnRH-a 3 次后应积极IVF-ET。内异症术后专人长期管理并积极指导妊娠,可以显著提高内异症合并不孕患者的术后妊娠率。
本研究各组患者术后均获得了满意的妊娠率,分组治疗方案及术后对内异症患者的长期生育管理都达到了预期目标,可供临床借鉴。EFI评分系统切实可行,能较好地指导临床及评估内异症合并不孕患者的预后,可在临床推广。

参考文献:略
本文编辑:沈平虎

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