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所属分类:妇科炎症

羊水栓塞的早期识别和团队流程化抢救

作者:时春艳、丁秀萍、张梦莹、杨慧霞

选自:中华妇产科杂志2016年5月第51卷第5期第397-400页
羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是于产程中或胎儿娩出后,产妇突然出现的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DIC所致严重产后出血为特征的产科并发症,病死率高达20%~60%[1-6];在全球范围内是孕产妇死亡的主要原因之一[1-6]。目前,羊水栓塞的病因及发病机制尚不明确,也缺乏快速的特异性的诊断方法,主要是依据临床症状和体征的排除法诊断。由于羊水栓塞罕见且发病迅猛,早期识别和快速高效的团队流程化抢救是减少不良结局的关键。

一、羊水栓塞的概况

在世界范围内,羊水栓塞的发生率为1/80000~1∕8000[1-6],之所以存在较大的范围,主要是临床表现的多样性和缺乏客观、统一的诊断标准,有些研究存在过度诊断现象[1-6]。基于全国的登记和统一的诊断标准,羊水栓塞的10 年发生率日本为5∕10 万[2],英国为2.0∕10 万[4-5],美国为8∕10万[3]。我国缺乏大规模的羊水栓塞发生率的调查,应建立全国性的统一规范登记、报告和专家审核制度,以明确我国羊水栓塞的发生率。无论是发达国家还是发展中国家,羊水栓塞都是孕产妇死亡的主要原因之一,在孕产妇死亡排序中居第1~3位。当前发达国家的羊水栓塞孕产妇病死率为13.5%~44.0%,而在1994年以前为60%以上,存活者中约60%留下了永久性的神经系统损伤[1-7]。羊水栓塞所致的孕产妇死亡原因主要是心跳骤停、难以控制的大出血、成人呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭[1-5]。心跳骤停、意识丧失是孕产妇死亡的高危因素,发生心跳骤停的孕产妇病死率高达70%~87%[1-11]。羊水栓塞的高危因素有:孕妇年龄≥35 岁、剖宫产分娩、引产、急产、多胎妊娠、羊水过多、产钳助产、子宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期等[1-6]。上述只是高危因素并非直接病因,当前学术界的共识是无法通过改变产科处理来预防其发生,羊水栓塞的发生仍然是难以预测和预防的[1-10]。

二、羊水栓塞的病理生理羊水栓塞的发病机制尚不十分明确,还有待于进一步的研究[1]。
通常认为,羊水成分通过孕妇的子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫的某些创伤部位等突然大量进入孕妇血循环,一方面引起机械性的阻塞,另一方面是母体对胎儿抗原及羊水成分的严重过敏反应,产生一系列的内源性免疫介质导致的炎症反应性的肺血管床痉挛,快速引起肺动脉高压、右心功能衰竭、左心功能衰竭,进一步导致肺水肿、通气障碍、呼吸衰竭,临床表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷甚至心跳骤停。羊水中含有大量的促凝物质,这些促凝物质和炎症介质还可引起孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、DIC,消耗大量凝血因子,引起孕产妇严重出血[1-2]。

三、羊水栓塞的早期识别和诊断

(一)早期识别

1. 前驱症状:羊水栓塞通常发生于分娩过程中或产后短时间内,包括羊膜腔穿刺术、子宫颈环扎术拆线、手取胎盘术、中期引产分娩时,最迟可发生于产后12 h内[2]。约一半的患者可有非特异性前驱症状,如焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊恐感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等,前驱症状与羊水栓塞发生之间的时间间隔,从即刻到4 h不等[1-5],在临床观察中要特别重视上述症状。如果羊水栓塞发生在胎儿娩出前,多数会有无法解释的严重胎心率异常(胎儿心动过缓等)的表现[1-4]。

2. 典型临床表现:羊水栓塞典型的临床表现为孕妇在分娩过程中或产后突然出现的喘憋、呼吸困难、紫绀、抽搐发作、严重的出血,以及分娩过程中胎心监护出现危险的、突然恶化的、无法解释的胎心率异常,孕妇可在短时间内出现昏迷或心跳骤停。这些症状可以单独出现或同时出现或相继出现。依据首发表现的不同,羊水栓塞分为两种类型[2],第1种类型的首发表现为急性肺动脉高压,即在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡;第2种类型的首发表现为无原因的胎儿娩出后即刻大量产后出血,为不凝血,随后缓慢出现低氧血症、血压下降、淡漠等症状,如果处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心跳骤停等[1-2]。日本全国的400例的资料显示,第1种类型占1/3,第2种类型占2/3[2]。第1种类型从首发表现出现到心跳骤停的时间为0~140 min,平均为37 min[2];幸存者30%~45%后续会出现DIC造成的严重出血,一般发生在首发表现后10~30 min,个别长达9 h(50%的患者发生在4 h内)[2-4]。第2种类型如果处理不及时,从首发表现出现到心跳骤停的平均时间为102 min[2]。第1种类型容易诊断,符合典型的羊水栓塞的临床表现,第2种类型由于其首发表现为产后大量出血,容易误诊为宫缩乏力性产后出血,造成诊断和处理的延迟[9]。胎儿娩出前常以第1种类型为主要特征,胎儿娩出后常以第2种类型即出血和凝血功能障碍为首发表现[1-3]。

(二)诊断要点

1. 临床诊断:目前,羊水栓塞尚无统一的诊断标准,主要是基于临床表现的排除法诊断[1-5]。即分娩过程中和胎儿娩出后短时间内出现的喘憋、血压下降、紫绀、心肺功能衰竭、心跳骤停、产后大出血、DIC且无其他原因可以解释者即可临床诊断为羊水栓塞。
英国产科监视系统(UK Obstetric Surveillance System,UKOSS)具体规范了其诊断标准[4-5],该诊断标准中不包括首发表现为产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者和(或)心肺功能衰竭者。(1)临床诊断标准:
没有明确的原因可以解释的急性心功能衰竭伴有下列1个及以上的特征即可诊断,①心跳骤停;②急性低血压;③急性缺氧、呼吸急促;④心律失常;⑤昏迷或抽搐发作;⑥产妇出血、凝血障碍;⑦前驱症状,如烦躁不安、麻木、刺痛;⑧急性胎儿窘迫。
(2)病理诊断标准:
产妇的肺组织中或肺动脉中找到胎儿细胞碎片或羊水细胞。在诊断羊水栓塞时需要排除一些产科和非产科的其他疾病,如肺栓塞、空气栓塞、感染性休克、吸入性肺炎、急性心肌梗死、过敏性休克、麻醉并发症、子痫、子宫破裂、胎盘早剥、围产期心肌病、其他原因所致的严重产后出血等。
日本的羊水栓塞诊断标准依据其本国患者的特点又进一步规范了发生的时间和DIC的诊断,即在产程中或产后12 h内无明确原因出现1个及以上症状如心跳骤停、心功能衰竭、产后2 h 内出血≥1 500 ml、DIC、呼吸衰竭即可临床诊断为羊水栓塞,但要排除失血性的DIC,同时上述症状和体征无其他原因可以解释。如果产妇肺动脉中同时找到胎儿细胞碎片或羊水细胞等则可病理诊断为羊水栓塞[2];DIC的诊断主要是在产后2 h内纤维蛋白原降至至少1 g/L以下[2]。美国的羊水栓塞诊断标准[10]中建议,产程中或产后短时间内(有报道最迟产后48 h内)出现1个及以上症状如心源性低血压和(或)心跳骤停、低氧血症和呼吸衰竭、DIC、抽搐和(或)昏迷者即可临床诊断为羊水栓塞,应启动相应的处理,但要排除其他原因。目前,我国通常采用美国的羊水栓塞诊断标准。

2. 实验室检查及病理诊断:
目前没有特定的实验室检查方法可明确、快速诊断羊水栓塞。如果出现上述典型的临床表现,应立即进行下述实验室指标的检测以帮助诊断羊水栓塞,并了解病情的严重程度,如血常规、凝血功能、动脉血气分析、血压和心率的监测等,其中最有效的指标是孕妇血液中的纤维蛋白原[2],如在产后2 h内纤维蛋白原降至1 g/L以下则可诊断DIC。一旦发生产后不凝血或大量阴道流血,应尽早行凝血功能的检测;血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环障碍;胸部X线检查可以帮助诊断肺水肿;经食管超声心动图(TEE)检查可以显示重度肺动脉高压和心功能衰竭等。针对过敏反应的一些免疫学指标对诊断羊水栓塞有一定的帮助,如补体C3 和C4、抗羊颌下腺黏液性糖蛋白(TKH-2)、粪卟啉锌(Zn-CP1)、白细胞介素8(IL-8)等[2,10-14]。
Zn-CP1和神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(STN)抗原是用于检测孕妇血中胎粪黏液成分的免疫学指标[12]。有研究发现,血清中补体C3和C4水平的降低,对于诊断羊水栓塞的敏感度为88%~100%,特异度为100%[12,15]。如果有条件,在可疑羊水栓塞的患者中不妨进行检测,可以进一步帮助确诊羊水栓塞,但是由于短时间内无法得到检测结果,因此,对临床处理的帮助不大。但是在可疑羊水栓塞时应在可能的情况下进行这些检测,对于之后的确诊有意义。以DIC为主要表现的羊水栓塞以补体水平显著下降为特点,以肺动脉高压为首发症状的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高为特点[2]。日本常规在可疑羊水栓塞时要进行这些指标的检测,其给出的正常值为Zn-CP1<1.6 pmol/ml,STN<46 U/ml,补体C3 和C4 分别为80~140 mg/dl 和11~34 mg/dl,IL-8为<20 pg/ml[2]。对于尸解时在母体肺循环中或子宫血管中找到羊水成分,如胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等,则可病理诊断为羊水栓塞[2]。如果未找到胎儿细胞成分,但有典型的临床表现同时排除其他原因则可临床诊断为羊水栓塞[1-5]。如果无典型的羊水栓塞临床表现,仅母体循环中发现胎儿细胞成分则无诊断意义[1-2]。

四、羊水栓塞的处理:快速诊断基础上的多学科团队流程化抢救快速诊断基础上的多学科团队的及时救治是改善羊水栓塞母儿预后的关键[3-8]。团队流程化的救治可以极大地缩短发病至开始治疗的时间,并提高抢救效率。丁秀萍等[16]对近16年间北京大学第一医院5例典型羊水栓塞患者进行总结,发现其中3例于出现症状20 min内临床诊断羊水栓塞,产科医师复苏和抢救的同时,多学科抢救团队尤其是经验丰富的麻醉科医师立刻到场进行有效的生命支持,母儿预后较好。多学科团队流程化抢救包括:初级和高级生命支持、心肺复苏、针对凝血功能障碍的及早处理、液体管理、胎儿的快速娩出、抗过敏和后续的ICU 及相关内科的处理[3]。见表1。除产科外需要协作的相关科室有麻醉科、血库、手术室、药房、检验科、内科、外科ICU、行政管理部门等,组成以产科为中心的抢救团队,由1位有经验的产科高年资医师作为抢救团队的领导,抢救团队的每位成员各司其职,互相进行有效沟通,使抢救工作快速而有效地进行。1. 生命支持:生命支持包括初级和高级生命支持。一旦出现羊水栓塞的临床表现,立即进行生命支持。在采取基本措施的同时立即呼叫有经验的麻醉科医师到场进行有效的生命支持,如果有机会则立即转入手术室。立即采取的措施包括:建立通畅的气道、正压面罩给氧,氧流量为5~10 L/min、维持血氧饱和度和血压的稳定,血氧饱和度应≥90%[1-8],动脉血氧分压≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[10],以保证母儿重要器官的氧供给;尽早气管插管,这是抢救成功的关键之一[3];开放2个以上的静脉通路,液体复苏首选乳酸林格液,保持收缩压≥90 mmHg;对于顽固性低血压,尽快使用升压药物如多巴胺或去甲肾上腺素,去甲肾上腺0.5~1.0 mg静注,可重复,多巴胺180 mg+生理盐水至50 ml,4 ml/h起静脉泵注,根据血压调整,酌情使用苯肾上腺素或去甲肾上腺素,配合升压并减慢心率[10]。中心静脉置管:对维持液体平衡和保证液体的输入有重要作用。当发生心跳骤停或危及生命的心律失常时,心肺复苏立即开始,必要时请有经验的急诊科医师协助。羊水栓塞孕妇若在出现症状后4 min内开始复苏,其存活率约50%,10 min以上开始复苏,其存活希望极低[1-5]。传统的常用解痉药物有盐酸罂粟碱、氨茶碱和阿托品,其常用剂量,盐酸罂粟碱为30~90 mg静脉注射,再将100~200 mg加入5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注维持,每日用量<300 mg;氨茶碱250mg加入5%葡萄糖溶液100 ml静脉滴注;阿托品1~2 mg静脉注射(心率>120次/min慎用)。这些药物是否有效缺乏证据。在相应的英美指南中并没有提到此类药物的应用。

2. 抗过敏治疗:使用大剂量的肾上腺皮质激素类药物的抗过敏治疗是否能改善母儿预后并无循证医学证据[1]。有学者建议,使用氢化可的松可能对阻断病情发展有一定作用[2]。日本推荐的氢化可的松500~1 500 mg+5%葡萄糖注射液100 ml静脉滴注[2],或地塞米松20 mg静脉注射或静脉滴注。

3. 快速娩出胎儿:若羊水栓塞发生在胎儿娩出前,抢救的同时应立即终止妊娠,尤其当孕妇发生心跳骤停时。如果心肺复苏3~4 min不成功,不论胎儿情况如何,应在5 min内分娩胎儿,从而改善静脉回流及心输出量,这会最大限度地提高心肺复苏的有效性,而且在5 min内分娩,能减少因缺血、缺氧导致的新生儿不良结局[1-5]。如果子宫颈口已经开全,对有阴道助产条件者应立即行阴道助产,而对无阴道助产条件者则应立即行剖宫产术分娩。

4. 凝血功能障碍的处理:羊水栓塞发生DIC的确切机制仍不清楚,可能是多因素的结果。目前研究认为,羊水中的组织因子和凝血因子Ⅶ结合后激活外源性凝血途径,通过激活凝血因子Ⅹ触发凝血,继发消耗性凝血功能障碍[1]。羊水栓塞合并的DIC凶险,其出血表现为大量的不凝血,因此,快速补充凝血因子、纤维蛋白原和红细胞至关重要。新鲜冰冻血浆中包括了几乎所有的凝血因子,快速大量输注血浆可以改善母儿预后,但是需要额外补充纤维蛋白原,1 000 ml新鲜冰冻血浆包含约1 g纤维蛋白原,额外补充4~6 g纤维蛋白原可以提高孕妇血循环中1 g/L的纤维蛋白原,因而至少需要额外补充6~8 g纤维蛋白原。冷沉淀用于补充纤维蛋白原,冷沉淀的常用剂量为0.1~0.15 U/kg。如果12 h或24 h的出血量达到患者的总血容量,24 h内输血量则达到5 000~7 000 ml,称为大量输血(massivetransfusion protocol,MTP)。大量输血时浓缩红细胞∶新鲜冰冻血浆∶血小板按10 U∶10 U∶1 U的比例输注。有研究发现,在创伤患者中浓缩红细胞∶血浆按1∶1的比例补充的患者存活率高于输注红细胞多于血浆的患者[13]。但是应注意防止液体负荷过量导致的肺水肿和心功能衰竭。除了补充血液成分外,应用适量的抗纤溶药物如氨甲环酸是有益的,推荐剂量为1 g氨甲环酸静脉缓慢输注。有报道显示,应用重组活化凝血因子Ⅶa用于治疗严重DIC获成功,但是其有增加血栓的风险,不推荐常规应用。关于肝素的使用,由于羊水栓塞的进展快速,难以掌握何时是DIC的高凝阶段,故不推荐使用肝素[17]。

5. 宫缩剂的使用和子宫切除术:若子宫收缩乏力伴大量出血可以使用宫缩剂。若DIC难以纠正且大量活动出血危及产妇生命,果断切除子宫是必要的[2]。切除子宫一方面可以减少出血,另一方面可能阻断羊水栓塞的进一步发展。如果没有严重的难以控制的产后出血,可以保留子宫,羊水栓塞孕产妇的子宫切除率为25%~64%[1-5,7]。

6. 监护措施:在积极处理的同时要对羊水栓塞患者进行严密的监护,包括心电监护、持续血压监测、血氧饱和度及出入量监测;有条件时进行呼吸功能的监测、肺动脉导管监测(包括监测心输出量、中心静脉压、肺毛细血管楔压以及肺动脉压)等;还包括血气分析以及凝血功能、血常规和血生化的动态监测。

7. 其他治疗方法:雾化吸入选择性肺血管扩张剂NO,对于在产程中表现为急性右心功能衰竭和肺动脉高压的治疗有一定的效果[18]。UKOSS报道,血浆置换应用于羊水栓塞患者取得成功,这种治疗方法可以去除血循环中的胎儿细胞碎片、改善体液免疫反应以及帮助纠正酸中毒,但不能在羊水栓塞的急性期进行[3]。而羊水栓塞孕产妇病死率最高的往往是在急性期。还有报道显示,对于严重左心功能衰竭和低氧血症患者应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)有一定的效果[19]。以上治疗方法需要在有条件的医院进行,其可行性也需要进一步研究。

总之,羊水栓塞是1种罕见但极其严重的产科并发症,虽然有一些危险因素,但仍难以预测和预防。没有特定的实验室检查可快速作出羊水栓塞的诊断,目前仍然是采用基于临床表现的排除法诊断。产时、产后出现不明原因的喘憋、呼吸困难、低氧血症、血压下降、大量阴道流血或突发的意识丧失,应考虑到羊水栓塞的可能,并立即启动团队流程化抢救,寻求帮助,特别是有经验的麻醉科医师的帮助,在及时有效生命支持的前提下,积极给予抗过敏、抗休克、改善肺动脉高压、止血、纠正DIC和保护器官功能等治疗。快速诊断基础上的多学科、团队流程化救治,能最大程度减少母儿不良结局的发生。

参考文献:略

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