什么时候可以确定流产? When is it safe to make the call?

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所属分类:月经不调

Elizabeth Anne McCarthysenior lecturer,Stephen Tongprofessor;University of Melbourne, Department of Obstetrics and Gynaecology at Mercy Hospital for Women, Heidelberg, Victoria, Australia杨慧丽 译  杨孜 校;北京大学第三医院妇产科

本文刊发于英国医学杂志中文版2016年第12期675-676页

流产的诊断很可能会毁灭许多夫妇的希望和梦想,可能使他们为这个未来新家庭成员对生活所做的调整成为泡影,如一套新房子、暂停工作并长时间休假、抚慰热切期盼的祖父母。所以临床医生每次的准确判断都至关重要。
数据显示 2011 年之前被官方推荐的超声检查标准可能太宽泛了,使医生有可能把一些可能存活的妊娠误诊为流产,这使医生们感到惶恐不安 1-4。因此,在 2013年公布了更为严谨的超声检查标准5。
验证这些最新诊断标准的改变是极为重要的,Preisler 和他的同事及时地开展了一项大规模的前瞻性多中心研究(doi:10.1136/bmj.h4579,摘要见本期第677 页),主要是为了确定在何时可以肯定告知妊娠“丢失”了 6。

在超过两年半的时间里,研究团队在英国入组了 2 558 名孕周超过 7 周的早期妊娠女性 6。这其中包括第一次超声检查不能确定妊娠是否持续存在,以及那些准备复查的女性。通过接下来在 11~14 孕周之间的超声检查,大约一半的妊娠显示是健康的,剩余的被确定为流产。这项研究的可信度建立在巨大样本量的基础上,此项研究较窄的可信区间提供了评估阳性预测及特异性的价值。
首先,作者明确定义了靠第一次超声确诊流产的诊断标准。如果超声看到平均直径≥25 mm 的妊娠空囊,或者顶臀径≥7 mm 未见胎心搏动,那么单次超声检查就可以确诊流产。这些测量方法和最近
发表的指南 5 是一致的,并且取代了以前不严谨的诊断标准——较小的妊娠囊直径(例如 16 或 20 mm)7,8 和较小的顶臀径 长度(例如5或6 mm)7,8。
而且,如果从已知的末次月经的第一天算起能确定孕周≥10 周,妊娠囊的平均直径≥18 mm 却未见胎芽,或胚胎顶臀径≥3 mm 而没有胎心搏动,临床医生就能确诊流产。这对于很多在孕 11~14 周进行第一次超声检查胎儿的解剖结构异常和评估非整倍染色体风险的女性是非常实用的。
在过去,时间是诊断先兆流产的主要方法。在老版本的教科书上建议通过间隔 3~4 周再次测量子宫的大小来判定子宫是否停止增长,从而做出“死卵”、“肉样胎块”或者稽留流产的诊断 9。在 20 世纪60 年代末期随着超声检查方法的出现,早期妊娠的发展过程成为可视性的,在解剖博物馆可以看到与孕周相匹配的胚胎标本 10。
尽管有了超声技术,我们还是脱离不了经常要观察和等待的现实。在体外受精和家庭验孕的时代,许多女性过早地进行第一次超声检查。于是,由于超声检查看到胚胎和妊娠囊太小,而不能确定是存活的早孕还是已经流产的情况非常常见。焦虑的女性就被告知 1~2 周后再复查超声,看胚胎是否在继续生长。
然而,在这种情况下相关证据指导实践操作是有局限性的。复查的时间应该安排在 7 天、10天、还是 14 天,甚至更晚? Preisler 和他的同事做的研究提供了非常重要的确切证据。他们得出的结论是,如果在第一次超声检查中,顶臀径≤6 mm的胚胎未见胎心,至少 7 天后复查超声仍未见到胎心搏动的就能诊断流产。如果妊娠囊的平均直径<12 mm 并且没有胎芽,至少间隔 14 天后妊娠囊的直径没有成倍增长,就能诊断流产。最后,如果妊娠囊的平均直径≥12mm 但没有胎芽,间隔至少7 天后复查超声仍未见胎心搏动,也可以诊断为流产。
对于即使只有过一次流产经历的父母来说,这种经历给他们带来的创伤和损失都是毁灭性的。但是为了找寻帮助他们的答案,我们不仅要从受影响的父母那里或不止一家繁忙的产科服务机构那里搜集资料,我们更需要从成千上万的女性那里获得证据。Preisler 和他的同事进行的长期并涵盖 7 个研究中心的这项研究就获得了这方面的资料。诸如英国流产协会这样的组织机构能够把临床医生、研究人员、先兆流产或流产的女性和家庭联系在一起,帮助他们进行高质量的持续进展的研究。
流产协会网站为女性提供帮助和信息。网站建议:“有些时候,在你要确定有可能发生的事情之前可以多做几次检查。面对这种不确定情况,心里会承受着巨大压力——有些女性描述这种感觉犹如煎熬在‘人间地狱’。如果这种事情发生在你身上,你可能需要寻求一些帮助和支持。”Preisler 及同事的研究证实这些话都是千真万确的。一点点时间和一些人文关怀,对于那些可能要面对流产的女性来说都是极其重要的。

利益竞争(Competing interests): We have read and understood the BMJ policy on declaration of interests and declare the following: none.来 源 及 同 行 评 议(Provenance and peer review): Commissioned; not externally peer reviewed.

参考文献:略

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